Seguro Familiar de Salud en República Dominicana: CERSS

Comisión Ejecutiva Para la Reforma del Sector Salud (CERSS)

A la Opinión Pública Nacional: Algunas consideraciones sobre el inicio del Seguro Familiar de Salud

La salud: un derecho de todos y todas


La Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud en su papel de órgano coordinador del proceso de reforma del sector salud dominicano quiere hacer algunas aclaraciones en torno a consideraciones y datos que sobre este tema han aparecido en los medios de comunicación en los últimos días:
Desde hace varias décadas todos los sectores de la vida nacional han coincidido sobre la necesidad de realizar una reforma integral al sistema sanitario y de aseguramiento, entre otras razones por las siguientes:
• República Dominicana es uno de los países de menor cobertura en salud de América Latina. Solo el 21% de la población dominicana cuenta con seguro de salud.
• Como consecuencia de lo anterior, la República Dominicana es uno de los países de más alto gasto directo. El 52% del gasto total en salud es pagado directamente del bolsillo de los hogares, lo cual tiende a ser muy inequitativo
Inconformidad en el Sistema de Aseguramiento tanto Público como Privado, debido al alto nivel de copago y de exclusiones.
• Mercado sanitario con escasa regulación, tanto en la prestación como el aseguramiento.
La gradualidad no es viable ni deseable
Una de la propuesta de algunos de los sectores que el 19 de diciembre del 2006 firmaron los acuerdos para que iniciara en junio del 2007 el Seguro Familiar de Salud, es la de iniciar el mismo en forma gradual. Es decir, que se incorporaran al Seguro Familiar de Salud los 217,000 trabajadores y trabajadoras que cotizan en la Seguridad Social pero que no cuentan con seguro de salud. Esta propuesta de gradualidad ni es conveniente ni posible por las siguientes razones:
• Supone la eliminación de la solidaridad lo cual es un principio de la Ley 87-01 y un elemento consustancial al Modelo,
• Disminuiría el Salario Cotizable, ya que sólo incluiría a los trabajadores de menores ingresos que son, a la vez, los que tienen mayor cantidad de hijos;.Esto último implicaría un aumento en el índice de dependencia.
• Lo anterior también significa que la disponibilidad per cápita sería de RD$3,460.37 anual (RD 288.37 mensual), monto menor en 23% del costo de RD$4,737 anual del
Plan de Servicios de Salud (PDSS). Esta situación conllevaría a una disminución de las prestaciones a recibir y/o a un aumento de los copagos para esta población que es la de menores ingresos.
• En definitiva, esta propuesta de gradualidad es inviable financieramente, es inequitativa, no es solidaria y operativamente impracticable.
La cobertura del Plan de Servicios de Salud (PDSS) no es menor al promedio de los planes que actualmente ofrecen las ARS
Otro aspecto que se ha expuesto es que la cobertura del Plan de Servicios de Salud (PDSS) es menor que la ofrecida por los planes actuales cubiertos por los seguros . Nada más falso, una de las razones que hizo urgente la necesidad de la Reforma es el conjunto de exclusiones que mantiene el modelo actual y que se resume en los siguientes aspectos:
1. Exclusiones por edad, muchas personas son excluidas o no son aceptadas luego de cumplir 65 años de edad, cuando más necesitan de los servicios de salud.
2. No se reconocen las enfermedades preexistentes, es decir, que si al momento de usted afiliarse es detectada una enfermedad, los gastos producto de la misma no son cubiertos.
3. En promedio, sólo cubre el 45% de las prestaciones que se demandan, lo cual implica un alto copago en todas las prestaciones.
4. Sólo el 20% de los planes existentes contiene cobertura de medicamentos hasta un promedio de RD$4,000.00 anual.
5. No se cubren enfermedades de alto costo, para lo cual es necesario comprar un seguro complementario. Dentro de las enfermedades de alto costo se encuentran el cáncer…..
6. Exclusión por razones de índoles ¨legales¨. No se reconocen las parejas en unión libre. Recordemos que alrededor del 40% de las mujeres entre 15 y 49 años de edad están unidas.
7. Mujeres solteras pueden optar por un plan de salud con o sin cobertura adicional de maternidad, sujeto a tarifa diferenciada y período de carencia de tres meses..
8. No ofertan programas de prevención y promoción.
En contraposición a lo anterior, el PDSS presenta las siguientes ventajas:
1. No exclusión por razones de edad,
2. Reconoce las enfermedades preexistentes,
3. Reconoce las uniones libres,
4. Universaliza una cobertura en medicamentos ambulatorios,
5. Incluye enfermedades de alto costo con una cobertura anual de RD$150,000.00, para cada una de la 16 prestaciones incluidas,
6. Establece una regulación en los pagos adicionales que deben hacer los usuarios , es decir en ningún caso estos pagarán más del 20% por prestación sin llegar a pasar de RD$9,800.00 ,
7. Tiene un catálogo de prestaciones mayor que los planes actuales,
8. Cubre las atenciones de embarazo, independientemente de si la madre es soltera o si se afilia con la condición de gestante.
9. Cubre hijos discapacitados sin límite de edad.
10. Incluye programas de prevención y promoción.
El tema de la llamada Puerta de Entrada o Primer Nivel de Atención merece las observaciones siguientes:
• El Primer Nivel de Atención o Puerta de Entrada está establecido en el Artículo 152 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, ley que fue consensuada con todos los sectores que inciden en el Sistema,
• La Puerta de Entrada constituye un instrumento de contención de costos y de acercamiento a la solución a los problemas de salud,
• Implica un cambio en el modelo de atención, haciendo énfasis en las actividades preventivas y promocionales.
• Un primer nivel de atención no es igual a un Médico General y puede incluir tantas especialidades como acuerde la ARS (ginecología, pediatría, medicina interna y cirugía). Puede abrirse a nuevas especialidades de acuerdo al financiamiento disponible o a las metas sanitarias que responden al perfil epidemiológico.
• La SISALRIL emitió una Resolución indicando que los pacientes crónicos y los que estén bajo tratamiento continuo seguirán recibiendo prestaciones de sus especialistas.

• La Secretaría de Estado de Salud Pública emitió una Resolución para la habilitación de las Unidades de Atención Primaria,
Las Tarifas y Honorarios Profesionales
Las tarifas de los profesionales de salud es una negociación directa entre estos y las ARS y las mismas dependerán de diferentes factores:
• Cantidad de afiliados de la ARS.
• Naturaleza de la especialidad.
• Zona Geográfica.
• Capacidad de negociación de los profesionales.
Los Costos del PDSS versus Costos de los Planes de Seguros Actuales
Uno de los elementos más difundido es el que refiere a que el costo del PDSS sería mayor que el costo de los Planes de Seguros Actuales. El argumento anterior “olvida” que quienes poseen actualmente un seguro deben pagar en promedio, además de un pago fijo mensual, el 55% del valor de las prestaciones que reciben.
Es impreciso plantear que el sistema propuesto implica una doble cotización. Recordemos que todos los sistemas de Seguridad Social requieren que todo aquel que trabaje aporte al mismo hasta el límite del salario cotizable, es decir hasta diez veces el salario mínimo. Del total de 1 millón 40 mil trabajadores registrados en la base de datos de la Tesorería de la Seguridad Social, sólo 52,000 personas tienen más de un empleo. En términos práctico, la doble cotización sólo ocurriría si las ARS insisten en vender planes complementarios que contienen las mismas prestaciones que el PDSS.
Del total de trabajadores registrados en la Tesorería de la Seguridad Social de acuerdo a las nóminas suministradas por las empresas, 302 mil trabajadores tienen un salario reportado de menos de 5 mil pesos, los cuales en promedio cotizarían 115 pesos mensuales por el seguro familiar de Salud del trabajador o trabajadora y su familia. Otros 400 mil trabajadores tienen un salario entre 5 mil y 10 mil pesos y cotizarían mensualmente en promedio 152 pesos para el seguro de salud y él de su familia. Estamos diciendo que el 68% de la población trabajadora registrada en la Tesorería de la Seguridad Social va a cotizar una cantidad mínima respecto a lo que va a recibir como prestaciones del Plan de Servicios de Salud.
Impacto Social del Seguro Familiar de Salud
Es importante dimensionar de qué porcentaje de la población tiene seguro de salud y por lo tanto tiene derechos adquiridos.
La Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) del año 2004 revela algunos datos importantes a tomar en cuenta. El 22.3% de la población tenía algún tipo de seguro de salud, repartidos de la siguiente manera: el 14.8% con una ARS, 5% con el IDSS, el resto con las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional y gremios profesionales. Solo el 30% de las personas que trabajaban tenían un seguro de salud.
De las personas afiliadas a una ARS y que padeció algún problema de salud en 30 días previo a la encuesta, sólo un 55% visitó un médico. De estos, un 10.6% fueron a establecimientos público de SESPAS, 1.5% a un hospital del IDSS, 86% a una clínica o dispensario privado. Esto quiere decir, que una parte de la población prefiere ir a un hospital público teniendo un seguro privado, entre otras razones debido a los altos niveles de copagos no regulados en el sistema vigente. Si extrapolamos los datos hoy día, esto significa que no todo el mundo visita a las clínicas al mismo tiempo por lo que el argumento de entaponamiento en los centros de salud no es válido.
El Plan de Servicios de Salud representa un instrumento de política social prioritario para la reducción de la desigualdad en el país. Estimaciones preliminares realizados con los datos aportados de la Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo de Octubre del 2006, indican que la entrada del seguro familiar de salud impactaría positivamente la distribución del ingreso de los hogares, en tanto supone una redistribución de recursos vía la entrega de servicios de salud a la población asalariada y sus dependientes más pobres. Un indicador relevante que mide la desigualdad en la población es el coeficiente de Gini*, hoy día estimado en 51.7. Con la implementación del seguro familiar de salud, este coeficiente bajaría a 47.1.
*Nota: este indicador va de 0 a 100, en la medida de que el número aumenta significa que la desigualdad es más alta en la población.
Conclusiones: Impulsando la protección social en salud en el país
• El SFS es una oportunidad para hacer más equitativa la sociedad dominicana ,
• Permitirá la inclusión inmediata de alrededor de 500,000 de dominicanos que actualmente no tienen seguros de salud,
• Implica una disminución del gasto directo en salud,
• Implica una regulación del mercado sanitario,
• Organiza el modelo de prestación,
• Elimina exclusiones,
• Proveerá información sobre la demanda en salud,
• Promueve la solidaridad.
• Entendemos que los trabajadores de la salud (médicos, enfermeras, bioanalístas, psicólogos, odontólogos, otros) con sus justos reclamos, deben de tener mejores remuneraciones.
Finalmente , la CERSS quiere hacer un llamado a la sociedad dominicana a no despreciar esta oportunidad que tiene el pueblo dominicano, para ser más equitativo, más solidario, disminuir desigualdades, hacer más eficiente y regulado nuestro sistema de salud y honrar un compromiso de todos los sectores, incluyendo aquellos que hoy, por razones de intereses, pretenden mantener a nuestro país sumido en uno de los sistemas de salud mas atrasado de la región.

Dr Gustavo Rojas Lara

Coordinador Ejecutivo Reforma del Sector Salud
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